回顧走過的路程，感觸最深的除了外人無法體會到的諸多艱辛外，更多的是門診在專業(yè)拓展方面經歷了各種探索、彷徨、堅持之后取得小小的進步和收獲后的點滴欣喜。牙體方面：根管治療從最開始的手用不銹鋼器械預備到現在的機用鎳鈦器械預備，從開始的膠片成像到現在的數字影像，從樹脂的簡單充填到樹脂美學充填、細節(jié)控制；修復方面：從開始時備牙與印模的籠統要求到現在的備牙與印模標準化程序化操作；牙周方面：從開始時簡單的潔治到現在的齦下刮治、牙周手術；頜外方面：從開始時簡單的智齒拔除到現在的翻瓣術下阻生齒拔除，再到現在的種植項目的開展；正畸方面，從之前單一的直絲弓矯治技術到現在的多種矯治技術的學習和應用。看似順其自然，實則經歷了一次次技術層面臨床操作的實驗、細節(jié)的討論、人員的培訓等繁瑣、反復、糾結的過程。每一個最初美好的想法都是在經歷了數次現實的考驗之后，才最終得以艱難實現。每一個看似完美的病例都是在整個團隊成員經歷了不斷磨合，默契配合之后才最終得以高效完成。團隊中每一個成員想做到“全而精”，的確很難，但在整個團隊的協作下，給患者提供全面、系統的診療方案和專業(yè)、細致的診療體驗，卻是我們作為醫(yī)生的本職所在。以下是對門診近期完成的幾個病例的回顧，希望能與各位同行有更進一步的交流。
一 牙體:
圖1-1 根管治療和樹脂充填中用到的一些基本器械和材料
病例1組 :
圖1-2 以上是本門診近期完成的一些根管治療的病例，接下來將向根管超聲蕩洗與熱牙膠充填方向不斷完善。
圖1-3 橡皮障的使用、前牙樹脂充填術前術后
圖1-4 最近完成的一例前牙樹脂充填的病例
二 修復：
古語道：紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。的確，想要對書本上的一些理論知識有一個深入的了解，必須要通過親自的實踐才會有切身的感受?？谇会t(yī)學作為一門操作性很強的醫(yī)學科學，更是如此。印模對于修復醫(yī)生來講，重要性不言而喻。那用何種印模材料，用何種方法制取的印模才更符合修復的需要呢？我想對于長期從事這一專業(yè)的醫(yī)生來講，這個問題的答案應該是很簡單的。但如果我們去深究一下答案背后的真正原因，我想并不是每個人都了解的。對于我們來說，想做到“知其然知其所以然”，可并非是一件容易的事。下面這個病例，我采取了三種印模方式，并灌注了三幅模型，期望通過這個病例更直觀地說明，不同的材料、不同的方法制取的印模會得到清晰度、精確度不同的石膏模型。這也提示我們：材料很重要，方法亦重要。
病例2： 患者 女 46歲
主訴：上前牙齲壞數年，要求美學修復
查：11 12大面積缺損 溫度測遲鈍 探診無反應 叩診（+） X線示：根尖周少量暗影；21 22 近中鄰面深齲洞 探稍敏感 溫度測同對照 叩診無不適
診斷：11 12 慢性根尖周炎 21 22深齲
方案：21 22樹脂直接充填； 11 12 RCT+纖維樁核+全瓷冠修復
圖2-1 術前正面、根管治療后唇側、根管治療后舌側、纖維樁核修復并初備牙后
圖2-2 藻酸鹽印模與對應模型；硅橡膠一次法印模與對應模型；硅橡膠二次法印模與對應模型
圖2-3 修復體照片（技師：李澤）
圖2-4 術前術后對比照片
下面是一個殘冠保存治療的病例，患牙在進行了完善的根管治療后進行了全冠修復，盡量保存了患牙，在一定程度上恢復了后牙的咀嚼功能。對于臨床醫(yī)生來講，與短期效果相比，我們更加期望獲得可以預見的長期療效。就修復體而言，它的壽命除了和其下方的患牙的根管治療的效果有關外，還與修復體邊緣的密合性息息相關。密合度越高的修復體，繼發(fā)齲的發(fā)病率就會越低，修復體的壽命也就會越長。
病例3：患者 男 39歲
診斷：46殘冠 慢性根尖周炎
方案：46 RCT+樹脂纖維樁核+全瓷冠修復
圖3-1：46樹脂纖維樁核修復后
圖3-2：硅橡膠兩次法印模 可見360度清晰齦溝翼
圖3-3：頰側肩臺放大照片：可見預備體邊緣線清晰、易辨認
圖3-4：排齦后修復體試戴：可見肩臺處就位良好，粘接后牙周狀況佳。目前此患者正在隨訪中，有待一年后的隨訪照片。隨訪對于我們從事臨床工作的醫(yī)生來講非常重要，否則是無法客觀地評價我們的專業(yè)技術是否帶來了的真正的預期效果。
病例4 患者 女 38歲
診斷：11慢性根尖周炎
方案：11 RCT+樹脂纖維樁核+鈷鉻全冠修復（患者因經濟方面的考慮，無法接受美學效果更加出眾但價位相對昂貴的全瓷冠修復的方案）
圖4-1 纖維樁核修復并備牙后照，硅橡膠二次法印模照、修復體照片 、臨時冠照片
圖4-2 我的備牙工具（肩臺定位車針、鄰接打開車針、主備牙車針、合面定深車針、軸面拋光車針、肩臺拋光車針等）
圖4-3 術前、術后對比照片（11的鈷鉻冠盡管與全瓷冠的美學效果相比會稍有欠缺，但就金屬烤瓷修復而言，已經在很大程度上達到了美觀和功能的雙重需求，滿足了患者現階段的治療期望。）
從以上三個病例不難看出，印模材料的性能和制取的方法都會對印模質量產生極大的影響，從而最終影響到修復體的質量，如鄰接關系、咬合關系的精確度，邊緣密合度的實現等。
目前臨床常用的彈性印模材料主要有兩類：藻酸鹽印模材（或藻酸鹽印模材聯合瓊脂類印模材）和合成橡膠類印模材。藻酸鹽印模材雖然尺寸穩(wěn)定性和精度均欠佳，但因為材料成本較低，在國內基層診所和醫(yī)院應用范圍仍然較大。合成橡膠類印模材，尤其是加成型硅橡膠和聚醚橡膠，以其良好的流動性和較高的尺寸穩(wěn)定性及精確性而被認為是目前較為理想的固定義齒的印模材料。
本人在近數年的加成型硅橡膠印模材料的臨床應用中體會到，我們臨床醫(yī)生只要掌握了規(guī)范的印模技術，就能夠較大程度上發(fā)揮加成型硅橡膠印模材料本身所具備的各項優(yōu)良性能。硅橡膠印模制取的方法一般分為兩種：一次法印模（又稱為雙混合印模技術）和兩次法印模（又稱為精確印模技術）。就我的體會而言：一次法操作相對簡單易行，但預備體邊緣清晰度和準確性尚有待提高。兩次法印模雖然需要兩次排齦，且要制作輕體的溢出溝等，操作相對復雜，但由于由重體形成的初印模起到了個別托盤的作用，將流動性較好的輕體擠壓至被排開的牙齦溝內，形成清晰、完整的齦溝翼，更加真實地復制出預備體的邊緣形態(tài)及表面解剖特征，最終為修復體的制作提供了良好的形態(tài)學基礎。
有研究表明，修復體齦緣與牙體組織間一般存在10-20um理論上的間隙，加上粘固時粘固劑增加的厚度（美國ADA規(guī)定粘固劑較大厚度為25-40um），有人測定全冠邊緣的縫隙一般在45-100 um，甚至更多。多數研究得出，100 um以內被認為是可以接受的間隙距離。但在臨床實際工作中，臨床醫(yī)生很難通過有效的手段來測量修復體與預備體間的密合程度。為了較大程度上提高修復體質量，清晰、準確的印模是首要前提。良好的印模材料配合規(guī)范的印模技術，成為實現這一前提的必要條件。作為臨床修復醫(yī)生，我們需要對印模質量加以控制，以對修復體的長期預后及耐久性做出客觀的評估。
三 牙周
圖6 下頜兩中切牙貼面美學修復前進行的冠延長術，以恢復原有的解剖牙冠長度，使其與鄰牙相協調
四 種植
眾所周知，種植將是未來口腔修復的主流趨勢，而且從利于患者的角度來講，我們也有必要掌握這一技術。種植技術看似簡單，但我認為其背后如術前檢查測量、手術設計（包括種植系統的選擇、植體的選擇，如何以修復為導向等）、術前準備、術中靈活應對等都有很多的細節(jié)考慮和風險控制。所以當我們具備了一定的相關知識的儲備和積累了多專業(yè)的臨床感受后再開展這一項目可能會更妥當 一些。我們就是這樣循序漸進，先從簡單的開始，不斷發(fā)現欠缺，不斷逐步完善。有時候做專業(yè)，勇于挑戰(zhàn)很重要，但按部就班也很好。
圖7-1 46種植術前、術后X線片
圖7-2 36種植術前、術后X線片
從專業(yè)角度來講，修復可以算是我從事較多的專業(yè)內容。但在民營口腔醫(yī)療機構，我們遇到的患者通常都是有著涉及口腔各個專業(yè)的患牙，很多時候我們需要為患者提供一個設計更加全面、系統，執(zhí)行更加高效、流暢的診療方案。這個時候我們醫(yī)生或許不是很擅長每個專業(yè)，但卻必須擁有各個專業(yè)知識背景下的全科的臨床思維。我一直認為：一個醫(yī)生的能力的體現不僅是在臨床操作層面，更重要的是對患者整個診療過程的全局的把控。例如：術前溝通是否全面、有效；治療方案是否合理、可行；診療質量是否可控、可測，以及術后能否做到盡可能的隨訪以驗證治療效果等。還有很重要的一點，則是是否具備在診療過程中各個環(huán)節(jié)的順暢銜接和出現變化時的靈活應對能力。所以從這個角度來講，有著全科思維的口腔?？漆t(yī)生可以算是難以多得的人才了，而掌握著多個學科知識并能高質量完成臨床工作的真正的全科醫(yī)生對于整個口腔醫(yī)療行業(yè)都可以稱得上是稀缺資源了。毫無疑問，誰是這樣的稀缺資源，或者誰擁有了這樣的稀缺資源，誰在這個行業(yè)中就更具備競爭力。現在我所在的這家門診正在向著這個理想化的方向一步步前進著。我們在“術業(yè)有專攻”的同時，致力于培養(yǎng)整個團隊的全科化思維，做到團隊各個成員之間的有效協作，期望在不久的未來將我們的團隊打造成為一個專業(yè)化、精細化、高效率的全科醫(yī)生治療團隊。
術業(yè)有專攻，全科亦重要。雖然遙遠，但我們已經上路；雖然艱難，但我們依然前行。
路漫漫其修遠兮……
